Snelzoeken
Inloggen



Pilabonnement

Om gebruik te kunnen maken van deze service dient u in het bezit te zijn van een geldig (herhaal)recept!
Met het onderstaande formulier kunt u herhaalrecept bestellen. Binnen twee dagen wordt uw verzoek verwerkt.

Voor het ontvangen van de pil heeft uw apotheek eenmalig een geldig recept nodig. Met dit recept kunnen wij in het vervolg uw pil, zonder tussenkomst van uw (huis)arts, leveren.

Alleen volledig ingevulde formulieren worden in behandeling genomen.


Ingeschreven bij apotheek:

Staat uw apotheek niet in het lijstje,
vul dan bij de volgende vraag "Nee" in.



Bent u reeds patiënt bij Apotheek Landgraaf? *

Persoonsgegevens  
Achternaam *
Initialen *
Voornaam
Geboortedatum  dd-mm-jjjj *

Adresgegevens  
Straatnaam *
Huisnummer *
Postcode *
Plaats *
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mail adres *

Algemene vragen
Heeft u gynaecologische klachten of kan het zijn dat u zwanger bent?
*
Moet u binnenkort een operatie ondergaan of voor langere tijd bedrust houden?
*

Gebruikt u reeds de pil?
*

Is uw apotheek in het bezit van een recept?
*
(Indien uw antwoord "nee" is, neem dan een geldig recept mee als u uw pil komt ophalen in de apotheek)

Ik wil de volgende pil ontvangen:
*

Overigen
Opmerkingen / Bijzonderheden
 
Vul het controle getal
in (zie afbeelding):
*
Bezorgen *

* Verplichte velden