Snelzoeken
Inloggen



Pilservice

Voor het ontvangen van de pil heeft uw apotheek eenmalig een geldig recept nodig. Met dit recept kunnen wij in het vervolg uw pil, zonder tussenkomst van uw (huis)arts, leveren.

Ingeschreven bij apotheek:

Staat uw apotheek niet in het lijstje,
vul dan bij de volgende vraag "Nee" in.



Bent u reeds patiënt bij Apotheek Landgraaf? *


Persoonsgegevens  
Achternaam *
Initialen *
Voornaam
Geboortedatum  dd-mm-jjjj *

Adresgegevens  
Straatnaam *
Huisnummer *
Postcode *
Plaats *
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mail adres *

Pil informatie
Welke pil gebruikt u?*












Ik wil de pil ontvangen voor: *

Overigen
Opmerkingen / Bijzonderheden
 
Vul het controle getal
in (zie afbeelding):
*
Bezorgen *

* Verplichte velden